記 入 例

予防接種依頼書交付申請書

令和〇年１１月１１日
上　里　町　長　様

住民票の住所を
記入してください

住　　所　上里町大字　七本木5518
依頼者名　小麦　花子　　　　　　　　　　　　
電話番号　0120-123-456

下記の理由により、予防接種を受けたいので依頼書を発行されるようお願いいたします。
　　　　　　

記
　　　　※太枠の中をご記入ください。
予防接種の種類	ヒブ・肺炎球菌・B型肝炎・ロタテック	
被　接　種　者	小麦　種子	
生　年　月　日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和〇年　　11月　　３日（満　　　0歳　　0か月）	
申　請　理　由	☑里帰り（里帰りによる出産日：令和〇年　　１１月　　３日）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
滞在先住所	〒000-0000　〇県○○市○○1丁目2-3	
実施機関名及び住所
（医療機関）	○○市こどもクリニック	
	〇県○○市○○4丁目5-6	
事務処理欄
滞在先市町村名及び住所